Dünndarmfehlbesiedlung bei Reizdarm (SIBO)

Eine Dünndarmfehlbesiedlung bezeichnet die Besiedlung (Kolonisierung) des Dünndarms mit Bakterien, die dort eigentlich nicht ansässig sind. Man spricht dabei auch von SIBO (small intestinal bacterial overgrowth). Meistens handelt es sich dabei um Bakterienstämme, die normalerweise nur den Dickdarm besiedeln. Typische Symptome einer Dünndarmfehlbesiedlung sind Durchfälle und ein aufgeblähter Bauch, was mit Schmerzen und Blähungen verbunden sein kann. Vielfach diskutiert wird der Zusammenhang zwischen der Dünndarmfehlbesiedlung und dem Reizdarmsyndrom.

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Was versteht man unter Darmflora?

Ähnlich wie auf der äußeren Haut leben auch auf der Darmschleimhaut Bakterien. Die Beziehung zwischen den Bakterien und ihrem menschlichen Wirt ist für beide nützlich. Das bezeichnet man auch als Symbiose. Die Gesamtheit der Bakterien im Darm wird auch Darmflora oder Mikrobiom des Darms genannt. Je nach Darmabschnitt unterscheiden sich die dort ansässigen Bakterien nach Art und Anzahl. Bei der Dünndarmfehlbesiedlung liegt eine Störung der Darmflora im Dünndarm vor.

Wie sieht eine gesunde Bakterienbesiedlung im Dünndarm aus?

Der Dünndarm des Menschen besteht aus mehreren recht unterschiedlich aufgebauten Abschnitten und ist je nach Muskelanspannung etwa drei bis sechs Meter lang. Im Dünndarm findet die Spaltung und Aufnahme von Nährstoffen statt. In gesundem Zustand kommen im Dünndarm (und besonders in seinem ersten Abschnitt nach dem Magen, dem Zwölffingerdarm) nur sehr wenige Bakterien vor.

Je näher ein Dünndarmabschnitt dem Dickdarm ist, desto mehr Bakterien sind dort angesiedelt. Eine deutliche anatomische Grenze zwischen bakterienarmen und bakterienreichen Abschnitten bildet die Klappe zwischen Dünndarm und Dickdarm. Diese Klappe befindet sich in der Nähe des Blinddarmes und wird Bauhin-Klappe (auch Ileozökalklappe) genannt.

Bei einer Dünndarmfehlbesiedlung können sich Bakterien, die meistens aus dem Dickdarm stammen, im Dünndarm ansiedeln und die normale Dünndarmflora verdrängen.

Ab wann spricht man von einer Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO)?

Von einer SIBO spricht man definitionsgemäß, wenn sich 10⁵ (100.000) bis 10⁶ (1.000.000) Bakterien pro Milliliter in der Flüssigkeit im Dünndarm befinden. Normal sind 10³ (1.000) Bakterien pro Milliliter oder weniger. Die Bakterien des Dickdarms vergären (fermentieren) Nahrung. Aus dem Grund bildet sich bei einer Dünndarmfehlbesiedlung Gas, das für den typischen Blähbauch verantwortlich ist.

Kleine Gasmengen können durch die Darmwand ins Blut aufgenommen (resorbiert) und abgeatmet werden. Da der Dünndarm bei einer Fehlbesiedlung auf die dann entstehende, große Menge an Gas nicht eingestellt ist, kann es nicht vollständig zurück ins Blut transportiert werden. Auch kann es nicht einfach als Wind (Flatulenz) entweichen, wie es bei Dickdarm-Gasen der Fall ist. Als Folge der Gasproduktion dehnt sich die Wand des Dünndarms. Dadurch entstehen die charakteristischen Schmerzen, die oft mit einer Dünndarmfehlbesiedlung einhergehen.

Wie schützt sich der Dünndarm vor einer Fehlbesiedlung (SIBO)?

Ein gesunder Dünndarm wird von körpereigenen Mechanismen vor einer Über- oder Fehlbesiedlung mit Bakterien geschützt. Dabei macht sich der Körper mehrere Mechanismen zu Nutze. Die Magensäure schützt vor der Ansiedlung schädlicher Bakterien genauso wie die stetige Bewegung des Darms (Peristaltik). In wellenförmigen Bewegungen transportiert der Darm den Nahrungsbrei durch den Dünn- in den Dickdarm.

Am Übergang in den Dickdarm verhindert außerdem eine Art Klappe, die sogenannte Bauhin-Klappe, einen Rückfluss vom Dickdarm in den Dünndarm. Ebenso schützen die Enzyme aus der Bauchspeicheldrüse und das angeborene Immunsystem des Dünndarms gegen eine bakterielle Fehlbesiedlung. Im Dünndarm befinden sich bestimmte Zellen in der Schleimhaut, die gezielt antibakterielle Stoffe produzieren. Hierzu gehören die sogenannten Paneth-Zellen. Mit den produzierten antibiotischen Stoffen (zum Beispiel Defensinen) wird die Dünndarmflora normalerweise kontrolliert und vor einer Übersiedlung geschützt.

Welche typischen Symptome verursacht eine Dünndarmfehlbesiedlung?

Neben den bereits beschriebenen Symptomen des Blähbauches durch Gasproduktion und den damit verbundenen Schmerzen gibt es weitere Symptome. Während der Fermentation der Kohlenhydrate durch die Bakterien werden kurzkettige Fettsäuren produziert. Diese sind für eine Ausschüttung (Sekretion) von Elektrolyten und Wasser verantwortlich und können so Durchfall verursachen. Somit sind in vielen Fällen die Symptome einer Fehlbesiedlung den Symptomen eines Reizdarmsyndroms sehr ähnlich. Der Zusammenhang zwischen Reizdarmsyndrom und Fehlbesiedlung wird in einem späteren Abschnitt in diesem Artikel beschrieben.

In einigen Fällen treten weitere Symptome auf:

• voluminöser, übel riechender Stuhlgang mit Fett-Auflagerungen (Fettstuhl), der durch einen Mangel an Gallensalzen entsteht
• Gewichtsverlust
• Mangel der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K

Die fälschlicherweise im Dünndarm angesiedelten Bakterien verbrauchen außerdem Vitamin B12, was zu einer Blutarmut führen kann. Bei schweren Mangelzuständen kann es auch zu neurologischen Symptomen kommen. Eine Zerstörung des Bürstensaumes der Dünndarmzellen kann außerdem zu einer verminderten Verstoffwechslung von Kohlenhydraten und Proteinen führen. Dies kommt bei einer Dünndarmfehlbesiedlung aber eher selten vor.

Was sind die Ursachen von SIBO?

Eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms kann viele verschiedene Ursachen haben. Dazu zählen folgende Hauptfaktoren:

• verminderte oder gestörte Beweglichkeit (Motilität) des Darms
• anatomische Veränderungen des Magen-Darm-Trakts (zum Beispiel durch Divertikel oder eine Magen- oder Darm-Operation)
• verminderte Produktion von Magensäure
• hohes Lebensalter

Nicht immer kann ein einzelner Faktor als alleinige Ursache ausgemacht werden. Oft spielen mehrere Faktoren bei der Entstehung einer Fehlbesiedlung eine Rolle. Eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pancreatitis) zum Beispiel geht mit einer verminderten Darmbeweglichkeit und einer verminderten Produktion der Enzyme der Bauchspeicheldrüse einher. Übergewicht ist auch mit einer veränderten Darmflora und verminderter Darmbeweglichkeit assoziiert.

Folgende Tabelle zeigt eine Übersicht über die Erkrankungen und Faktoren, die eine Dünndarmfehlbesiedlung hervorrufen können.

Gerade bei Patienten, bei denen keine offensichtliche Ursache (wie zum Beispiel eine Operation) ausfindig gemacht werden konnte, kann ein Test auf eine Dünndarmfehlbesiedlung gemacht werden.

Wie kann eine Dünndarmfehlbesiedlung nachgewiesen werden?

Der sogenannte Goldstandard für die Diagnose einer Dünndarmfehlbesiedlung ist der direkte Nachweis von Bakterien aus dem Dünndarm-Schleim. Für dieses Verfahren muss allerdings eine Dünndarmspiegelung durchgeführt werden. Dabei handelt es sich um ein invasives und teures Verfahren. Außerdem bringt die Methode einige Probleme mit sich: bestimmte Bakterien können nicht erfasst werden. Dabei handelt es sich um sogenannte Anaerobier, die Sauerstoff nicht oder nur schlecht vertragen. Außerdem kann man nur zeigen, ob und welche Bakterien vorkommen, die genaue Anzahl kann aber nicht bestimmt werden. Des Weiteren wird nur der obere Teil des Dünndarms erfasst und auch nur Proben von wenigen Stellen entnommen.

Manchmal beschränken sich die Bakterien-Kolonien der Fehlbesiedlung nur auf bestimmte Stellen der Darmwand. Diese können der Proben-Entnahme bei der Darmspiegelung entgehen. Auch könnte die Probe durch Bakterien aus dem Mund oder Rachenraum verfälscht werden. Insgesamt ist die Dünndarmspiegelung für einen einfachen Nachweis nicht praktikabel und nicht als Untersuchung der ersten Wahl zu empfehlen. Deshalb bedient man sich einfacherer, nicht invasiver Tests, die dennoch in vielen Fällen eine Aussage zulassen.

Viele Ärzte verwenden den einfacher durchzuführenden Atemtest. Auch die meisten Patienten empfinden den Test im Vergleich zur Dünndarmspiegelung als angenehmer. Dabei wird in einer ärztlicher Untersuchung Glucose geschluckt. Befinden sich Bakterien im Dünndarm, so verdauen diese die Glucose. Dabei entstehen Gase, unter anderem Wasserstoff (H₂). Diese Gase können dann in der Atemluft gemessen werden.

Schon gewusst? Eine genetische Auswertung der Bakterien aus dem Dünndarm-Schleim wäre eine genauere Nachweismethode der SIBO. Diese Methode wird allerdings nur für klinische Studien angewandt. Sie ist nicht Bestandteil der gegenwärtigen Untersuchungstechniken in der Regelversorgung. Auch hier gibt es die gleichen Schwierigkeiten wie bei der oben beschriebenen Untersuchung mittels Dünndarm-Spiegelung.

Wie wird SIBO behandelt?

Viele Betroffene mit Reizdarmsyndrom wünschen sich eine Untersuchung auf eine Dünndarmfehlbesiedlung. Allerdings sind auch bei positivem Nachweis die therapeutischen Möglichkeiten beschränkt. Zunächst sollte bei einer definierten Ursache (zum Beispiel Aussackungen der Schleimhaut, sogenannten Divertikeln) eine gezielte Therapie eingeleitet werden. Auch bei festgestellten Mangelzuständen von Vitaminen sollte kurzzeitig eine Vitamin-Ersatztherapie erfolgen.

Dieser Artikel legt den Schwerpunkt auf die Therapie der Dünndarmfehlbesiedlung beim Reizdarmsyndrom. Grundsätzlich helfen auch bei SIBO die Therapie-Ratschläge der Reizdarm-Therapie und sollten deshalb im Vordergrund der Therapie stehen.

Welche Medikamente helfen gegen eine Dünndarmfehlbesiedlung?

Eine Möglichkeit der medikamentösen Therapie stellen Antibiotika dar. Neuere Studien haben dabei insbesondere die Wirkung von Rifaximin untersucht. Das Medikament ist ein Antibiotikum, das ausschließlich im Darm wirksam ist und nahezu nicht vom Körper aufgenommen wird.

Probiotika können sich günstig auf die Bakterienflora auswirken und können deshalb ebenfalls eingenommen werden. Die Art des Probiotikums ist individuell abzustimmen.

Neue Studien konnten zeigen, dass pflanzliche Präparate eine ebenso gute Wirksamkeit wie Rifaximin haben. Verwendet wurden bei diesen Studien Pfefferminzöl-Präparate, Allicin, Neemöl, Sauerdornbitter (Berberine), Oregano und Wermut.

Hilft eine Diät gegen die Dünndarmfehlbesiedlung?

Eine amerikanische Studie konnte zeigen, dass eine Elementar-Diät den Atemtest und die Symptome der Dünndarmfehlbesiedlung signifikant verbessern konnte. Dazu wird eine Flüssigkeit mit leicht verdaulichen Nährstoffen getrunken, die im oberen Drittel des Dünndarms aufgenommen werden.

Letztlich handelt es sich bei der Elementar-Diät um eine noch restriktivere Form der low-FODMAP-Diät. Gemäß der Annahme, dass eine Fehlbesiedlung sich von distal (also vom unteren Dünndarm) nach oral (näher am Magen gelegen) ausbreitet, bekommen die Bakterien der unteren Dünndarmabschnitte keine Nährstoffe mehr und können sich nicht vermehren. Bislang wurden die Ergebnisse dieser Studie nicht in offizielle Empfehlungen aufgenommen, weshalb ein Ratschlag zur Durchführung dieser Diät nicht gegeben werden kann.

Eine solche Therapie sollte ausschließlich unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden. Der Grund ist, dass die Diät so restriktiv ist, dass schon mittelfristig gesundheitliche Gefahren wie eine Fehl- und Mangelernährung resultieren können.

Haben Reizdarmsyndrom-Betroffene häufig eine Dünndarmfehlbesiedlung?

Der Zusammenhang von Reizdarmsyndrom und Dünndarmfehlbesiedlung wird kontrovers diskutiert. Fakt ist, dass die beiden Krankheitsbilder in vielen Fällen überlappen. Studien gehen davon aus, dass ein großer Teil der Reizdarmpatienten auch eine Fehlbesiedlung des Darmes aufweist.

Dabei ist auch umstritten, in welchem Verhältnis die beiden Krankheitsbilder zueinander stehen: Ist die Fehlbesiedlung ursächlich für die Beschwerden des Reizdarmsyndroms? Oder ermöglicht erst die Störung des Darms beim Reizdarmsyndrom das Aufsteigen der Bakterien in den Dünndarm?

Häufige Ursache einer Fehlbesiedlung bei Reizdarmsyndrom ist die veränderte Beweglichkeit des Darms. Eine solche eingeschränkte Beweglichkeit kommt bei Reizdarmsyndrom häufig vor. Gerade beim Reizdarmsyndrom vom postinfektiösen Typ kann eine Fehlbesiedlung vermehrt auftreten. Eine Dünndarmfehlbesiedlung tritt zudem häufiger beim Reizdarmsyndrom-Typ mit Leitsymptom Durchfall (IBS-D) auf.

Die Beeinflussung der bakteriellen Flora des Darms ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie des Reizdarmsyndroms. Sowohl diätetische Maßnahmen wie die low-FODMAP-Diät, Antibiotika wie Rifaximin oder auch die Gabe von Probiotika zielen darauf ab, eine bakterielle Fehlbesiedlung zu bekämpfen. Diese therapeutischen Maßnahme beeinflussen sowohl den Dickdarm (in dem Bakterien üblicherweise leben) als auch den Dünndarm (der von einer Fehlbesiedlung betroffen sein kann).